Nom Prénom Je souhaite rester anonyme Fonction Email Téléphone Je réalise ce formulaire de signalement en tant que : VictimeTémoin Date des faits : Quels types de faits : OutrageHarcèlementAgression Description des faits (quels sont les faits) : Lieu des faits (où se sont produits les faits) : Répétition des faits : Une foisPlusieurs fois Si plusieurs fois, à combien de reprises et depuis combien de temps ? Ces faits ont-ils eu un impact sur votre travail ? OuiNon Si oui, lesquels ? Y-a-t-il eu des témoins ? OuiNon Si oui et si vous avez l'accord de la/du/des témoin(s), précisez nom(s) et contact(s) :
